Τετάρτη, 18 Μαΐου 2011

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων του ουροποιητικού κάτι που φαίνεται να οφείλεται αφενός, σε ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που αφορούν τους λοιμογόνους μικροοργανισμούς (βακτηρίδια, μύκητες κ.α.) και αφετέρου, σε παράγοντες που σχετίζονται με αυτούς τους ίδιους τους οργανισμούς των πασχόντων από ΣΔ.

Πολλοί συγγραφείς, υποστηρίζουν ότι όλες οι ουρολοιμώξεις που αφορούν ασθενείς με ΣΔ πρέπει να θεωρούνται επιπλεγμένες εξ αρχής, υπάρχει όμως και η άποψη ότι μόνο οι εμμένουσες, οι υποτροπιάζουσες, όταν συνυπάρχει απόφραξη καθώς και η παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας, ενέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών.

Οι ουρολοιμώξεις στους διαβητικούς συνήθως παρουσιάζουν την ίδια κλινική εικόνα και πορεία όπως και στους μη διαβητικούς, σε ορισμένες όμως περιπτώσεις, οι οποίες είναι μεν σπάνιες αλλά εμφανίζουν μεγάλη θνητότητα, χαρακτηρίζονται από μεγάλη βαρύτητα λαμβάνουν ιδιαίτερους χαρακτήρες και απαιτούν ειδική αντιμετώπιση.

Στις ειδικές αυτές επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού περιλαμβάνονται :

α) Η εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα, η οποία στο 90 % αφορά διαβητικούς με θνησιμότητα που ξεπερνά το 40% , αποτελεί νεκρωτική φλεγμονή που χαρακτηρίζεται από την παρουσία αέρα εντός του νεφρού ή και περινεφρικά, με συχνότερο λοιμογόνο αίτιο το κολοβακτηρίδιο (50%). Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με τη βοήθεια CT και η θεραπευτική της αντιμετώπιση απαιτεί συνήθως συνδυασμό χορήγησης αντιβιοτικών και χειρουργικής παρέμβασης (σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται νεφρεκτομή).

β) Η εμφυσηματώδης κυστίτιδα, χαρακτηρίζεται από συχνουρία, δυσουρία, αιματουρία, πνευματουρία και στη κυστεοσκόπηση οι υποβλεννογόνιες φυσαλίδες είναι χαρακτηριστικές, όπως είναι και η ύπαρξη αέρα στην ουροδόχο κύστη στην απλή ακτινογραφία. Η θεραπευτική της αντιμετώπιση συνίσταται στη χορήγηση αντιβιοτικών, σε αντίθεση με την εμφυσηματώδη προστατίτιδα η οποία είναι μεν πολύ σπάνια αλλά απαιτεί εκτός από αντιβίωση και χειρουργική παρέμβαση (συνηθέστερα παροχέτευση).

γ) Το περινεφρικό απόστημα, όπου το 30% αφορά διαβητικούς , η κλινική του εικόνα είναι παρόμοια με αυτή της πυελονεφρίτιδας, με ύπουλη εισβολή και προοδευτική επιδείνωση. Επειδή όμως πρόκειται για σοβαρή επιπλοκή, με θνησιμότητα που φτάνει στους διαβητικούς στο 23%, θα πρέπει σε άτομα με πυελονεφρίτιδα όπου τα συμπτώματα παρά τη θεραπευτική αγωγή εξακολουθούν να υφίστανται πέραν των 5 ημερών, να τίθεται σοβαρά η διαφορική διάγνωση του περινεφρικού αποστήματος, η θεραπεία του οποίου εκτός από την κατάλληλη αντιβίωση απαιτεί συνήθως και χειρουργική παρέμβαση (συνήθως παροχέτευση).

ε) Ιδιαίτερα σοβαρή επιπλοκή αποτελεί η οξεία νεκρωτική θηλίτιδα (οξεία θηλαία νέκρωση), κι αυτό γιατί η κλινική της εικόνα που χαρακτηρίζεται από ρίγος, πυρετό, αιματουρία και κωλικό, μπορεί να συνοδεύεται και από οξεία νεφρική ανεπάρκεια (15%). Χαρακτηρίζεται από νέκρωση και απόπτωση των θηλών, η οποία φαίνεται να οφείλεται στο συνδυασμό λοίμωξης και τοπικής ισχαιμίας. Η ακτινολογική απεικόνιση είναι χαρακτηριστική, ειδικά στην ανιούσα πυελογραφία. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε περίπτωση πρόκλησης απόφραξης από τις νεκρωμένες θηλές.

Εξυπακούεται ότι σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, θα πρέπει παράλληλα με την ειδική θεραπευτική αγωγή, να γίνεται ρύθμιση και του ΣΔ με ινσουλίνη, η χορήγηση της οποίας φαίνεται ότι ενισχύει με ειδικούς μηχανισμούς την αμυντική ανταπόκριση του οργανισμού στη λοίμωξη, βελτιώνοντας σημαντικά την πρόγνωση.

Ένα πολυσυζητημένο θέμα αποτελεί η ασυμπτωματική βακτηριουρία, όχι μόνο λόγω της προδιάθεσης που εμφανίζουν οι διαβητικές γυναίκες (όχι όμως και οι άντρες), αλλά κυρίως γιατί θέτουν το δίλλημα για το αν θα πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά ή όχι, κι αυτό γιατί δεν υπάρχουν καλά τεκμηριωμένες μελέτες υπέρ ή κατά της χορήγησης. Εκείνο όμως που έχει σημασία, αν πρόκειται για διαβητική γυναίκα, που εμφανίζει ασυμπτωματική βακτηριουρία και οποιονδήποτε άλλο παράγοντα συνοσηρότητας, είναι ότι η μη χορήγηση θεραπείας ενέχει σημαντικό κίνδυνο εμφάνισης ανιούσας ουρολοίμωξης και σπάνιων μεν αλλά με σημαντικό ποσοστό θνησιμότητας ( 40 - 70 % ) επιπλοκών.

Τέλος είναι σημαντικό να ενημερώνονται οι διαβητικοί ασθενείς για τα σημεία και συμπτώματα που χαρακτηρίζουν μια ουρολοίμωξη, έτσι ώστε να αναγνωρίζουν με σχετική ακρίβεια την πιθανή έναρξη μιας τέτοιας κατάστασης, αφού από πολλές μελέτες προκύπτει ότι στην πλειονότητα τους οι ασθενείς εμφανίζονται να ζητούν ιατρική βοήθεια με καθυστέρηση 5 ημερών κατά μέσο όρο, όταν πρόκειται για μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις.

  1. Stapleton A. Urinary tract infections in patients with diabetes , Am J Med 2002;(suppl 1):80S-4S.
  2. Ribera MC, Pascual R, Orozco D, et al. Incidence and risk factors associated with urinary tract in diabetic patients with and without asymptomatic bacteriuria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(6):389-93.
  3. Rasoul Mokabberi, MD, Keyvan Ravakhah, MD. Emphysematous Urinary Tract Infections: Diagnosis, Treatment and Survival. The Am J M S 2007; 333(2):111-116.
  4. Falagas ME, Alexiou VG, Giannopoulou KP, et al . Risk factors for mortality in patients with emphysematous pyelonephritis : a meta-analysis. J Urol 2007;178(3):880-5(epub 2007 Jul 16).
  5. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, et al. Asymptomatic bacteriuria can be considered a diabetic complication in women with DM mellitus. Adv Exp Med Biol 2000;485-309-14